张滋洋医生的科普号

患者腕部疼痛3年余 单发的腕部疼痛 无明显诱因关节镜手术治疗 术后一月余疼痛好转睡眠好转

70岁男性患者几十年前因外伤行截肢手术，安装假肢行走多年 不慎摔伤股骨骨折 术后2月 恢复良好手术比较困难 因为患者下肢条件无法进行良好的牵引，但是最终固定良好 患者恢复满意

下肢严重开放性骨折伴神经肌腱血管损伤合并软组织缺损，当地医院建议截肢治疗。转入我科后经过多次手术修复骨折，血管，神经，肌腱及软组织缺损，伤愈后出院。患者伤后约半年来复查骨折及伤口均恢复良好，已可以下地行走。

本例患者为一例中年女性患者整个右臂被机器绞伤，右上肢多处开放性骨折伴多处血管损伤及神经肌腱肌肉的严重损毁伤。下图是她受伤时的情况，左边是正常前臂的X线片，右边是患者的X线片，可以看到前臂骨质出现了多处骨折，有经验的骨科医师可以看到患者的软组织也损伤的特别严重。下图是患者上臂损伤的情况，左边是正常的上臂X线，右边是患者的。入院后我们给予行骨折外固定术，并精心修复了各种损伤组织。后期主要进行了骨折内固定及各种软组织缺损的修复。经历多次手术后患者伤愈出院。下图是一期手术时的情况下图是患者术后约半年来医院复查的情况患者肘关节屈曲可以达到约90度，伸直约160度左右。所有手指的伸直屈曲都基本恢复正常。手部麻木也明显好转。今年患者差不多术后有一年时间，由于疫情原因患者无法来复查，所以网上问了一下患者女儿她的情况，生活完全自理，由衷的为患者感到高兴！那么，为什么患者恢复的这么好呢，我认为有以下几点是非常重要的：手术时，我们精心修复了患者所有的血管神经肌腱及关节囊，特别是血管神经和肌腱，患者的血管神经肌腱基本是多处多段损伤，修复难度特别大，要找到正确的组织给予缝合甚至肌腱止点进行重建。这给后期的患者康复治疗起到了极大的促进作用。后期多次修复骨折及软组织缺损时，我们尽量根据患者的情况制定了最适合患者的方案，尽管手术次数比较多，但是这样对于患者的功能恢复进行了最大的保护。从我科出院后患者立即在我院康复科进行了长期的康复治疗，患者本人有着良好的心态，特别配合康复治疗，就像我一直告诉患者的，没有良好的心态配合康复治疗，是无法达到良好的功能恢复效果的。作为医生，每次看到患者的恢复我都会由衷的为患者高兴，尽管不是每个患者都能够取得这么好的效果，但是每一个患者我们都会尽自己的全力，手术中我们每次精心修复一个组织对于患者来说可能意味着后期功能更好的恢复。也希望患者多一分理解，也只有相互理解才能够起到更好的治疗效果。

中年男性患者，外伤导致下肢开放性骨折，大面积软组织损伤，神经、肌腱、血管损伤外院要求截肢，转入我院后经过多次手术修复骨折、血管、神经、肌腱及软组织后伤愈出院术后6个月复查伤口完全恢复正常，骨折愈合，患者已可以下地行走

最近看了好几位胸廓出口综合症征的患者，特别这两天过节，又有一位患者来找我，有些感想，想写一下。最近几年我看到的胸口出口综合征患者渐渐多了起来，可能和大家的认识提高有关系，网络发达，患者自己也会查资料，我的印象是这些患者还是非常痛苦的，可能比颈椎病和外周神经卡压导致的不适更痛苦。很多患者都是辗转多家医院多位医生，甚至看了几年才确诊。为什么呢，胸廓出口综合征的症状和诊断非常复杂，没有一个很好的标准，其症状非常复杂，主要是肩颈上肢的疼痛，麻木，无力，感觉异常，发冷，肌肉萎缩等，有时又非常不典型，患者有时会觉得患侧上肢不是自己的，所以患者有时就像一个没头的苍蝇，到处看，神经内科，神经外科，骨科，手外科，胸外科，血管外科，康复科，疼痛科，肩关节科等等。而这些科的医生又很少有一个医生是真正能够掌握这个疾病的诊断和治疗的，部分医生知道这个病，但是他不治疗，甚至很多医生是不知道这个病的。写这个文章之前，我自己也查了一下网上的信息，主要是百度，知乎和一些视频网站，我的感觉就是太多太乱，一般患者甚至医生都很难从中找出一些有用的信息，如果患者看了，只会添加更多的问题和疑惑。而且，我发现，很多康复科的医生或者康复师写了一些文章建议胸廓出口综合征进行康复锻炼，体态训练来改善症状的，作为一个骨科医生，我其实非常赞成任何骨科疾病都先进行保守治疗，其实临床门诊中看到的绝大部分问题都是可以通过保守治疗，康复锻炼来恢复的。但是，但是，但是，如果康复治疗效果不佳，手术治疗也是必须考虑的。很多患者看到一些康复师写的文章或者视频后，强烈要求保守治疗，这也是我们临床上较常见的一个问题。往往患者看的资料越多，顾虑越多，最后耽误治疗。今天的文章，我主要想用我自己的一些体会写一下胸廓出口综合征的诊断和治疗。我一直比较喜欢美国妙佑医院（mayoclinic）的网站，因为他们有中文网站，而且针对患者，非常言简意赅，以下有一些内容就是来自于他们。胸廓出口综合征的定义：胸廓出口综合征是锁骨和第一肋骨之间空间（胸廓出口）内的血管或神经受到压迫时出现的一组疾病。这可能导致肩部和颈部疼痛，以及手指麻木。原因：外伤，反复活动导致的损伤，有些原因不明治疗：胸廓出口综合征的治疗通常包括物理疗法和疼痛缓解措施。大多数人采用这些疗法均可好转。但在某些情况下，医生可能会建议进行手术。分类：神经原性（神经性）胸廓出口综合征。这种最常见的胸廓出口综合征类型以臂丛神经受压为特征。臂丛神经是来自脊髓的神经网络，控制肩部、手臂和手部的肌肉运动和感觉。静脉胸廓出口综合征。锁骨下的一条或多条静脉受压并产生血凝块时就会发生这种类型的胸廓出口综合征。动脉胸廓出口综合征。此类最为少见。锁骨下的一条动脉受压并导致动脉隆起（又称动脉瘤）时，就会发生动脉胸廓出口综合征。其实我们临床上的绝大部分患者都是神经性的胸廓出口综合征，占比95%以上。其实作为病人，你被诊断了胸廓出口综合征或者怀疑自己有胸廓出口综合征的话，了解以上的知识就可以了，太专业的术语，太长的文献，专业的医生看起来都非常吃力，患者看的话只会越看越糊涂。以下是我的一些诊断建议：有手部麻木，不适，肩关节不适，甚至一侧上肢疼痛不适的患者，要考虑胸廓出口综合征医师应该首先做两个体检的检查：Roostesthttps://play.tudou.com/v_show/id_XNDk1NjcwMzky.html?scm=undefined.undefined.undefinedroostest患者一般反复握拳动作坚持30s左右甚至更短时间就会有很不舒适的感觉2wrighttesthttps://play.tudou.com/v_show/id_XNDk1NjcwOTk2.html?scm=undefined.undefined.undefined一般如果患肢上抬后，会出现脉搏的减弱或者消失为阳性其实还有很多检查项目，但是这两个基本上是比较有意义的。如果有这样的情况，还需要做一些辅助检查和排除：1需要排除其他外周神经疾病，例如腕管综合征，肘管综合征等可以进行肌电图检查2需要排除颈椎疾病或者臂丛神经疾病，可以做颈椎核磁共振，臂丛神经核磁共振排除一下。3可以做肌电图，但它不是诊断依据，因为很多时候没有异常，但是肌电图有助于排除其他外周神经疾病4血管的B超或者CT造影，看一下血管情况，有条件可以改变上肢体位，举高上肢看一下动脉血流是否有影响5颈部x光片，看是否有特殊的骨性结构，其实临床上我自己见到明显骨性异常的患者是不多的最后，必须注意的是患者可能胸廓出口综合征合并其他以上需要排除的疾病，即患者可能有颈椎病合并胸廓出口综合征，或者腕管综合征合并胸廓出口综合征等，这种情况必须要考虑到另外还有一个比较有帮助的检查就是局部，特别是前中斜角肌的封闭注射，如果有效果，就要高度怀疑胸廓出口综合征，这种情况做前中斜角肌的松解手术的效果也是应该比较好的说了那么多，如何治疗呢？1，保守治疗，休息，肌肉训练，中医的一些方法，我一般不建议有创的治疗，例如针灸和小针刀，因为比较容易出现并发症，而且后果严重。一般无创的治疗我建议患者都可以试试。2什么样的患者需要手术治疗，这也是大家比较关心的问题这是我自己的一些经验，并不是适合所有患者，但是希望可以帮助到一些患者。1出现肌肉萎缩的患者，这时一个公认的手术指标，没有商量的余地，因为如果出现了肌肉的萎缩，说明神经损伤比较严重，要及时手术2一般建议症状出现后进行保守治疗，一般如果大于6个月保守治疗无效的患者，而且症状对工作生活影响严重的患者，建议手术治疗3个人认为一般不要拖到症状持续超过2年以上再手术，可能影响手术效果，当然，也有部分患者效果还可以，但是一般不建议症状持续时间过长。手术方式：1第一肋切除2肌肉松解和或部分切除（前中斜角肌，胸小肌等）两种方式都有很多医生使用，如果是第一肋切除，有时伤口会比较大，建议进行腋窝入路，伤口比较隐蔽，对女性患者较好但是目前有研究表明，2年以上的长期效果，肌肉松解切除和肋骨切除没有区别，所以我一般会建议患者先进行肌肉松解部分切除的手术，这种手术对患者损伤是最小的，而且手术也相对于肋骨切除要简单安全。我个人认为肋骨切除还是对患者有一定的影响，部分患者觉得还是有些不舒服。我目前基本上都选用第二种手术方式，也取得了较好的疗效。最后，需要告诉所有患者的是，手术肯定是有风险的，但是，作为医生，特别是外科医生，要考虑的是手术对患者带来的益处是否大于手术造成的伤害，如果益处更大，医生一般会推荐手术治疗。但是没有手术是100%成功的，一般外科手术有80-90%以上的优良率就已经是非常了不起的了，世界顶级的手术大师，治疗胸廓出口综合征，大概也就如此。我一般会告诉患者，如果手术没有效果，会怎么样，有什么副作用，如果患者可以接受，我们就进行手术治疗。所以，就像上图说的，Surgery:yesornot，it'syourdecision!2022年9月11日武汉同济医院骨科汉口院区

桡骨远端骨折是一个很常见的骨折，临床上很多患者由于各种原因都不愿意手术治疗，部分患者通过保守治疗获得了好转，但有部分患者骨折畸形愈合后导致腕部疼痛活动受限 。以上是一个比较典型的 畸形愈合患者 桡骨高度 角度全部改变 无法通过锻炼康复恢复，必须进行手术治疗图中绿线划出来的是正常桡骨的角度，红色是畸形愈合的角度，一般畸形愈合严重患者需要通过截骨矫形来进行纠正桡骨的高度和角度以上就是矫正的示意图和矫正效果，需要将桡骨打断后进行矫正高度力线，并进行植骨（上图中钢板下白色部分就是植入的骨质）术后桡骨高度及角度都良好恢复。桡骨远端骨折并不都是需要手术，可以参见我之前的文章https://www.haodf.com/station/zhuanjiaguandian/zhangziyang2222_8883816901.htm但是如果保守治疗或者手术治疗效果不佳，可能就需要二次手术进行桡骨的矫正手术。同济医院骨科目前可以进行各种桡骨远端骨折畸形愈合的矫正手术，如果需要行手术的患者可以及时就医以免长期畸形愈合后引起其他后遗症。图片来源 AO网站 及orthobullets

年青女性患者 第一二足趾甲间伤口一年余未愈合 给予多次手术清创并给予人工真皮组织支架+富血小板血浆+负压吸引术进行治疗术后一月创面伤口愈合良好

双侧腕管综合征 正中神经卡压 术后恢复良好患者因腕管综合征出现手部麻木及睡觉痛醒的症状，严重影响患者生活。

年轻男性患者 踝关节骨折术后第一次离开拐杖行走